ОБРАЗЕЦ
Подписано
цифровой
подписью: Аверина
Лариса Ивановна
Дата: 2025.03.19
12:54:00 +05'00'

Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение
"Средняя общеобразовательная школа № 16"
(наименование образовательной организации)
(ФИО заявителя)

Заявление №

Прошу зачислить в ___1__ класс _______Иванова Ивана Ивановича______________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии))

Дата рождения ребенка или поступающего: _____01.01.2000__________________.
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка или поступающего:
_____________г. Дегтярск, ул. Ленина, 1-1_____________________________________________________________
Сведения о родителе (родителях) (законном представителе (законных представителях)) ребенка:
1) фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии):
________________Иванова Тамара Ивановна__________________________________________________________
адрес электронной почты, контактный телефон, (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка или
поступающего:
___________________mail@mail.ru_ 8-900-000-00-00____________________________________________
адрес места жительства и адрес места пребывания:
___________г. Дегтярск, ул. Ленина, 1-1_____________________________________________________________
2) фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии):
________Иванов Иван Иванович____________________________________________________________________
адрес электронной почты, контактный телефон, (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка или
поступающего:
____________________________________mail@mail.ru_ 8-900-000-00-00__________________________________
адрес места жительства и адрес места пребывания:
_________ г. Дегтярск, ул. Ленина, 1-1_______________________________________________________________
Прошу информировать меня о ходе предоставления услуги:
☐ – по электронной почте;
☐ – по телефону;
☐ – по почте.
Первоочередное / преимущественное / внеочередное право на зачисление:
☐ – имеется;
☐ – не имеется.
В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» я,
_________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии))

заявляю о потребности ребенка или поступающего
________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии))
в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации его обучения и
воспитания в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (прилагается) или в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (прилагается).
Также даю свое согласие на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения ребенка
по адаптированной образовательной программе).
Также даю свое согласие (в случае подачи заявления поступающим, достигшим возраста восемнадцати лет) на обучение по
адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения, указанного поступающего по адаптированной
образовательной программе).
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве настоящего
согласия.
________________________________________________________
(Подпись)
(И.О. Фамилия)
___________________________
(дата)

Приложение: 1) _________________паспорт_________________________________________________
(наименование документа)
2)___________ Свидетельство о рождении ______________________________________
(наименование документа)
3) ______справка с места жительства____________________________________________
(наименование документа)
4)__________ СНИЛС (родителя и ребенка)_______________________________________
(наименование документа)
С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной
аккредитации, образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности в учреждении, права и обязанности обучающихся, в том числе
размещенными на интернет-сайте образовательного учреждения, ознакомлен(ознакомлена).
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
___________________
(Подпись)

Иванова Тамара Ивановна ______

(И.О. Фамилия)
_________01.04.2025_______
(дата)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» я,
,
________________________________________________________________________________________
(фамилия имя отчество (последнее – при наличии)
даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка, или поступающего, указанных в заявлении,
а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи в сети Интернет в государственные и
муниципальные органы и долгосрочное
использование в целях предоставления образовательной услуги согласно действующему законодательству.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления
об отзыве настоящего согласия.
_________________________ Иванова Тамара Ивановна ___
(Подпись)
(И.О. Фамилия)
_________01.04.2025_______
(дата)
В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской
Федерации» даю согласие на обучение моего несовершеннолетнего ребенка на русский языке образования (в
случае получения образования на родном языке из числа
языков народов Российской Федерации или на иностранном языке); на изучение родного языка из числа языков
народов Российской Федерации (в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов
Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка): русский.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной
заявления об отзыве.
_________________________ Иванова Тамара Ивановна ____
(Подпись)
(И.О. Фамилия)
______01.04.2025________
(дата)