Решение
Директору МАОУ «СОШ № 16»
Л.И. Авериной
__________________________________
директор МАОУ «СОШ № 16»
______________ Л.И. Аверина
«____» ______ 20 __ г.
_____________________________________
(Ф.И.О. заполняющего заявление)
_____________________________________
_____________________________________
тел. _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять в ______ класс муниципального автономного общеобразовательного учреждения
«Средняя общеобразовательная школа №16»
ребёнка (поступающего) _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(ФИО (последнее - при наличии) ребёнка (поступающего)
Дата рождения ребёнка (поступающего) «______» ___________________ 20____ г.
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка (поступающего) ______________
____________________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях) ребёнка:
ФИО (последнее при наличии) ________________________________________________________
Контактный телефон (при наличии) _____________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) ________________________________________________
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ___________________________________
ФИО (последнее при наличии) __________________________________________________________
Контактный телефон (при наличии) ______________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________________________
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ____________________________________
Сведения о наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема
____________________________________________________________________________________
Сведения о потребности ребенка или поступающего в обучении по адаптированной образовательной
программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психологомедико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации ______________________________________________
____________________________________________________________________________________
Согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка на обучение ребенка по
адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения ребенка по
адаптированной образовательной программе) _____________________________________________
____________________________________________________________________________________
Согласие поступающего, достигшего возраста восемнадцати лет, на обучение по адаптированной
образовательной программе (в случае необходимости обучения указанного поступающего по
адаптированной образовательной программе) _____________________________________________
____________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________
5. _____________________________________________________________________
6. _____________________________________________________________________
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
С порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен(а).
Дата подачи заявления: «_____» __________________ 20_______ г.
______________________
(ФИО заявителя)
___________________________
(подпись заявителя)
С уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о
государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и
обязанности обучающихся ознакомлен(а).
______________________ ___________________________
(ФИО заявителя)
(подпись заявителя)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных»
даю своё согласие на обработку моих и моего ребёнка персональных данных, указанных в
заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в
государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях
предоставления образовательной услуги согласно действующего законодательства. Настоящее
согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной
заявления об отзыве.
______________________ ___________________________
(ФИО заявителя)
(подпись заявителя)
В соответствии со ст. 14, ст. 44 Федерального закона от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ «Об
образовании в Российской Федерации», даю согласие на обучение и воспитание моего
несовершеннолетнего ребѐнка на________________ языке; на получение образования на родном
языке из числа языков народов Российской Федерации:_______________________, изучение родного
языка _____________________ .
(указать язык)
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи
мной заявления об отзыве.
______________________ ___________________________
(ФИО заявителя)
(подпись заявителя)
Расписку в получении документов, содержащую информацию о регистрационном номере заявления
о приёме ребёнка в образовательную организацию, о перечне предоставленных документов,
заверенную подписью должностного лица, ответственного за приём документов, и печатью
получил(а).
______________________
(ФИО заявителя)
___________________________
(подпись заявителя)
